| Revista Psicomotricidad, Movimiento y Emoción (PsiME)/ Vol.4, Nº 1, enero-junio 2018/David Enrique Urdaibay Zubillaga/ Reflexión sobre el suicidio. |
Recepción: 26 de abril de 2018/ Aceptación: 05 de julio de 2018.
RESUMEN.
El suicido es un fenómeno creciente en México y el mundo, que alcanza el nivel de problema de salud pública. El suicidio, o el intento de suicidio, provocan efectos sustantivos en la vida de los familiares, amigos y otros cercanos; lo que llevará a 1 de cada 10 a enfrentar un duelo complejo. Para contar elementos para la atención de los cercanos al suicida se discute: si el acto suicida requiere o no de la consciencia; el efecto que dicha posición tendrá en el planteamiento terapéutico; y la necesidad de atender en la etapa inicial la culpa.
PALABRAS CLAVE: suicidio, intento suicida, terapia, duelo, familia del suicida.
SUMMARY
Suicide is a growing phenomenon in Mexico and the world, which reaches the level of public health problem. Suicide, or attempted suicide, causes substantive effects in the lives of family members, friends and significant others; this will take 1 of every 10 to face a complex mourning. To have elements for the attention of people close to suicide, it is discussed: whether or not the suicidal act requires consciousness; the effect that this position will have on the therapeutic approach; and the need to attend during the initial stage of guilt.
KEYWORDS: suicide, attempted suicide, therapy, mourning, suicide´s family.
RÉSUMÉ
Le suicide est un phénomène croissant au Mexique et dans le monde, qui atteint le niveau de problème de santé publique. Le suicide, ou tentative de suicide, a des effets importants sur la vie des membres de la famille, des amis et des autres personnes significatives; qui prendra 1 de chaque 10 pour faire face à un deuil complexe. Pour discuter des éléments à l’attention des personnes proches du suicide, il est discuté: si l’acte suicidaire nécessite ou non la conscience; l’effet que cette position aura sur l’approche thérapeutique; et le besoin d’assister à la phase initiale de la culpabilité.
MOTS CLÉS: suicide, tentative de suicide, thérapie,deuil, la famille du suicide.
La muerte, desde la mirada popular, tiene un ‘orden’ natural: Los viejos van primero, los jóvenes después. Cuando se subvierte este orden imaginado, se suelen presentar duelos más ‘complejos’. El suicidio es un disruptor que no sólo subvierte el orden aparente de la muerte –en especial entre los más jóvenes– se suele pensar que ‘ocurre contra toda lógica’ (267) [1].
La Organización Panamericana de la Salud, establece que el suicidio es un problema grave de salud pública; estima que a nivel mundial puede superar el número de muertes provocadas por los homicidios y por las guerras. Así, el suicidio es un tema significativo en el mundo, y México no es la excepción [2]. INEGI (sf) permite establecer que: en 2015 se registraron 6,425 defunciones clasificadas como suicidios en el país; una cada hora con 20 minutos; estas muertes representaron el 9.4% de la clasificadas por INEGI como ‘Defunciones accidentales y violentas’. También observa que los grupos de mayor riesgo de suicidio son los ‘adolescentes tardíos’ (15 a 19 años en las mujeres y 20 a 24 años entre los varones) y los adultos mayores [3]. Si bien la tasa de suicidios en México, comparada con las cifras internacionales es ‘baja’ –véase la Figura 1– ha venido creciendo de manera sostenida y constante (303) [4], (292) [5], (69) [6], [7].
Figura 1. Tasas de suicidio en 2014 por 100,000 habitantes en países seleccionados de la OECD
Fuente: Elaboración propia con base en datos de la OECD
Datos disponibles en: https://data.oecd.org/healthstat/suicide-rates.htm
En adición a la cifra de muertes, la Organización Panamericana de la Salud, apunta: “De acuerdo a estimaciones, por cada suicidio consumado es probable que al menos 20 personas más hayan intentado suicidarse” [2]. Con esta base, en 2015 debieron haber ocurrido unos 128,500 intentos de suicidio en el país; lo que nos lleva, sumando ambas cifras, a un total cercano a los 135,000 casos: es decir un evento aproximadamente cada 4 minutos.
En este artículo nos proponemos establecer algunas ideas que nos permitan entender parte del fenómeno, con el propósito contar con más elementos para la atención de los cercanos al suicida; o de quien lo intenta: su familia, amigos, colaboradores, compañeros de clase, etcétera.
En nuestra sociedad la muerte ‘no es bien vista’; hemos hecho todos los esfuerzos necesarios para que terceros -los médicos, las instituciones hospitalarias, etcétera- tomen el ‘control’ de estos asuntos con los que tanto nos cuesta lidiar. La consigna pareciera ser, si no lo puedes gestionar, al menos ocúltalo.
En torno al suicidio, una idea inicial es que:
Nadie está preparado para recibir la noticia de que un ser querido se ha quitado la vida.
El duelo de alguien cercano es duro, independientemente de la causa de la muerte. Pero cuando la causa de la muerte es un suicidio, es más duro todavía de superar para las personas cercanas. (13) [8]
El suicidio, o el intento de suicidio, son eventos que provocan efectos sustantivos en la vida de los familiares, amigos y colegas cercanos; y que podrían llevarlos a un duelo complejo y prolongado; vale la pena destacar que en el caso de las madres –y de otra manera en los padres– dado su papel como cuidadores primarios, pueden encarar el intento suicida o el suicidio como un juicio a su papel y desempeño como padres, educadores y acompañantes [9].
Freud en 1914 apunta sobre las complejidades del duelo:
El duelo es, por regla general, la reacción frente a la pérdida de una persona amada o de una abstracción que haga sus veces… a pesar de que el duelo trae consigo graves desviaciones de la conducta normal en la vida, nunca se nos ocurre considerarlo un estado patológico ni remitirlo al médico para su tratamiento (241-242) [10].
Es decir, no debe llamar a sorpresa que los deudos puedan estar en un estado que a primera vista podría parecer patológico, y no obstante, bajo las circunstancias es, por decirlo de alguna manera, ‘normal’. Estaremos ante una crisis, entendida como un estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado por la incapacidad de entender y resolver a través de los métodos habituales la situación que se enfrenta (16) [11]. Ante la imposibilidad, entre otras cosas, de resolver/entender las razones que lleva a un ser querido a tomar el camino del suicido. Por ello hoy en día no resultaría extraño remitir a personas que sufren una pérdida a un profesional de la salud mental o sugerir otro tipo recursos como los grupos de autoayuda, etcétera.
Patricia Díaz sugiere que cada muerte afecta una media de 10 personas y que uno de cada 10 duelos será “complicado” (10) [12]. Díaz descompone el concepto “complicado” en dos componentes; uno de naturaleza física y otro de naturaleza psicológica. En el primero incluye los riesgos de: depresión, crisis de ansiedad, angustia generalizada, abuso de psicofármacos y alcohol y muerte (principalmente por infarto cardíaco y suicidio). En el segundo, el psicológico, apuntando básicamente a la presión social para “…estar bien enseguida, a distraerse, a evitar el contacto con el dolor o la lágrimas, provocando que el proceso se inhiba y se complique ” (11) [12].
En el caso del suicidio, por su naturaleza, la tendencia sería a aumentar la proporción de duelos complejos. Si tomamos nuestro estimado de eventos suicidas y las estimaciones de Díaz, tendremos un poco más o menos 135,000 personas por año en crisis y que enfrentan ‘duelos patológicos’ ligados a un suicidio o su intento; algunos de ellos podrían llegar a nuestra consulta y requerir de apoyo; y por supuesto, los deudos que no atraviesan por ‘duelos complicados’ –si es que existen duelos que no lo sean– también podrán requerir de apoyo.
Cuando hablamos de suicidio pareciera que todos entendemos de qué estamos hablando; Émile Durkheim ya nos advertía en 1897 al respecto, invitándonos a definir los conceptos con precisión (11) [13].
Lo anterior nos lleva a una anécdota que narrara el Dr. José Luis Patiño Rojas, en algún momento uno de los pacientes del pabellón del que era jefe de enseñanza en el Hospital Fray Bernardino Álvarez, logró salirse por una ventana. Por supuesto los residentes intentaron sin éxito que el paciente volviera a la sala; uno de ellos abandonando ‘la técnica’ le dijo al enfermo: –¡Métase, que no ve que se pude matar! Acto seguido el paciente reingresó a la sala. Posteriormente el Dr. Patiño llamo al paciente a su oficina y le preguntó –¿Qué hacía usted allá afuera?, a lo que respondió: –Mire doctor, yo siempre he tenido mucha curiosidad por saber que sienten las moscas. Así que me salí para averiguarlo, pero cuando me dijeron que me podía matar, pues me dio miedo y me metí inmediatamente. Así, un eventual resbalón del paciente nos hubiese llevado a un ‘diagnóstico’ casi automático de suicido, cuando ‘en realidad’ estaríamos ante una muerte accidental.
Al respecto de la definición del suicidio, bajo el rubro “Trastorno de comportamiento suicida” el DSM 5 en su criterio b) distingue éste de los actos que implican “…una autolesión dirigida a la superficie corporal que se realiza para aliviar un sentimiento/estado cognitivo negativo o para conseguir un estado de ánimo positivo” (801) [14]. Y asienta más adelante:
La manifestación fundamental del trastorno de comportamiento suicida es un intento de suicidio. Un intento de suicidio es un comportamiento que el individuo ha llevado a cabo con, al menos, cierta intención de morir… Determinar el grado de intención puede suponer un reto (801-802) [14].
Así, componentes esenciales para la clasificación del DSM 5, Patiño y Durkheim son la consciencia y la intención. Freud -que es coetáneo de Durkheim- discurre por una vertiente diferente, para él suicido también puede ser una conducta inconsciente:
…junto al suicidio deliberado consciente existe también una autoaniquilación semideliberada -con propósito inconsciente-, que sabe explotar hábilmente un riesgo mortal y enmascararlo como azaroso infortunio… Sándor Ferenczi, de Budapest, me ha remitido para su publicación el análisis de un caso de herida de bala, en apariencia casual, que él declara un intento inconsciente de suicidio. No puedo menos que coincidir con la concepción que expone… (177-179) [15]
Así, habrá que decantarse por alguna de dos vertientes, el suicidio ocurre sólo de manera consciente, es decir ante una evaluación de la ‘conveniencia o no de continuar vivo’ o incluye los actos inconscientes o aparentemente irreflexivos. Vale la pena anotar que DSM 5 en su criterio c) considera que “El diagnóstico [del trastorno de comportamiento suicida] no se aplica a la ideación suicida o a los actos preparatorios” (801) [14].
Así, hemos constatado la existencia de posiciones teóricas en direcciones encontradas en torno a la definición de qué es un acto suicida. No existen elementos esenciales para optar por una u otra vertiente, ambas tienen mérito; pero para nosotros, el suicidio requiere de consciencia e intención. Esto establece la dificultad de su determinación, al respecto Durkheim señala:
¿Cómo saber, por otra parte, qué ha movido al agente, y si éste buscaba la muerte o se proponía otro fin? La intención es algo demasiado íntimo como para que pueda ser apreciada desde fuera y por medio de aproximaciones groseras. Se sustrae hasta a la misma observación interior… Y si sólo hay suicidio allí donde existe intención de matarse… (12) [13].
La cultura popular sobre el suicidio integra múltiples componentes y mitos; algunos de ellos parecieran simples mecanismos defensa, para poder lidiar con este acto ‘subversivo’; otros son producto del sentido común. Por ejemplo, ante la conseja de no hablar del tema ´para no dar ideas’ la Organización Mundial de la Salud propone abrir ampliamente los espacios de diálogo (65) [16]. Algunos mitos más vienen del cine y las novelas; otros más proceden de ‘fuentes informadas’. Incluso en este último nivel encontramos que algunos de los divulgadores de la ciencia ‘formales’ sobresimplifican la complejidad del fenómeno; como ejemplo tomemos el artículo “Suicidio: jóvenes en riesgo” publicado en le revista ¿Cómo ves? de la UNAM –ciertamente una institución seria en temas de la divulgación y que cuenta con un consejo editorial que asumimos sólido–; el artículo entre otras cosas apunta: “Mito: Quien desea matarse no lo expresa, simplemente actúa. Realidad: 9 de cada 10 suicidas manifiestan sus intenciones mortales a través de gestos, palabras o cambios de conducta.” (2) [17]. Al respecto la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10 apunta: “Tanto en el suicidio como en otras conductas humanas, la predicción de los actos suicidas no resulta una tarea fácil. La evaluación de este riesgo no resulta sencilla, ni siquiera en los enfermos que acuden manifestando ideación suicida…” (90) [17] o la opinión de Organización Mundial de la Salud que señala “…la ideación suicida suele ser una experiencia fugaz y fluctuante, no observable por otros” (26) [16]. De la contradicción de las fuentes ‘serias’ surge la pregunta ¿a quién hacerle caso?
En una nota de pie de página en Psicopatología de la vida cotidiana, Freud, consistente con su postura de considerar al acto inconsciente como suicidio, apunta:
Para toda una serie de estos casos de daño o muerte por accidente, su individualización es dudosa. Una persona ajena no hallará motivo alguno para ver en el accidente otra cosa que una casualidad, mientras que una persona próxima al accidentado, familiarizada con detalles íntimos, tendrá razones para conjeturar el propósito inconsciente tras el azar (182) [15].
Lo que probablemente ha influido en que algunos lectores consideren la posibilidad y utilidad de pesquisar, a posteriori, datos sobre las intenciones suicidas, olvidando un dicho muy mexicano “A toro pasado, todo mundo es buen torero”. Para nosotros el tema pareciera estar más en la predictibilidad del acto suicida que en la apreciación a posteriori de rasgos o posibles pistas que ‘evidencien la intensión suicida’. Pareciera útil tener presente que las últimas investigaciones apuntan a que el suicidio es un fenómeno multifactorial en el que influyen componentes: biológicos, sociales, circunstanciales, antecedentes personales y familiares, y un largo etcétera que aún no hemos logrado dilucidar (79) [19], (4) [17], (37) [20], (30) [7], (7) [16], (48) [16]; haciendo difícil el pronóstico. Como en toda ‘regla’, habrá casos en los que el suicidio podría haberse predicho.
En este último supuesto, habrá que responder ¿por qué la familia –o el terapeuta, si lo hubiere– no pudo observar los indicios? Muy probablemente los mecanismos de defensa familiares y personales, podría explicar en buena medida el fenómeno. Si aceptamos esta hipótesis, de otra manera, estaremos diciendo que para esa familia, puesto que los mecanismos de defensa no se vuelven conscientes ni evidentes sino después de un arduo trabajo terapéutico o personal, le era imposible observar y entender el fenómeno. Por otra parte, bien pudiera ocurrir que tomasen algunas medidas, y que estas resultaran poco efectivas.
Dado que, por ahora, nuestro interés se ubica más en los allegados al suicida –o de quien lo intenta– de estos que viven en una ‘maraña de preguntas’ como ¿tan mala madre habré sido?, ¿por qué lo hizo?, ¿será que yo no…”; nos preguntamos si la distinción entre se suicidó y se mató al cometer un acto imprudente, puede servirle de algo en el proceso de elaboración del duelo. Igualmente el tema de la posibilidad o ‘imposibilidad’ de identificar a priori las conductas suicidas; aclara qué es un factor de protección y qué un factor de riesgo; etcétera, podrán contribuir a la realización de un duelo ‘menos complicado’ y que comprometa menos a los deudos.
Por supuesto, habrá casos en las que el suicidio vaya acompañado de la evidencia que muestre que la muerte fue un acto valorado y ponderado; y de cualquier manera habrá necesidad de acompañar al doliente en su proceso de recuperación.
En este sentido, compartimos la idea de Garciandía (77) [21]:
El primer abordaje en un contexto de asesoría, orientación o terapia debe ser dirigido a diluir los aspectos culpabilizantes del evento. Poder hablar sobre el suicidio y sobre cómo ha impactado en cada uno de los miembros de la familia y determinar el grado de culpabilidad vivenciado por cada deudo, propiciando la catarsis, alivia la tensión silenciosa, pero devastadora.
Como terapeutas, investigadores, divulgadores de la ciencia, etcétera, tendremos que adoptar algunas posiciones epistémicas. En un primer momento identificamos al menos tres: sobre si el acto suicida requiere explícitamente o no de la consciencia de la muerte inminente –o su probable ocurrencia–; y en un segundo plano, sobre en efecto de dicha posición tendrá en el planteamiento con el que acompañaremos a los allegados del suicida; y finalmente, si concurrimos o no con la propuesta de Garciandía.
BIBLIOGRAFÍA
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